PERAWAT ASROB

23 Januari 2010

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

Filed under: KMB — ROBBY BEE @ 2:48 AM

I. DATA DEMOGRAFI

A. Biodata: – Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : – Usia / tanggal lahir : – Jenis kelamin : – Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : – Suku / bangsa : – Status pernikahan : – Agama / keyakinan : – Pekerjaan / sumber penghasilan : – Diagnosa medik : – No. medical record : – Tanggal masuk : – Tanggal pengkajian : – Therapy medik : B. Penanggung jawab – Nama : – Usia : – Jenis kelamin : – Pekerjaan / sumber penghasilan : – Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :

III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat kesehatan sekarang – Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? : – Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? : – Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan sebelumnya : – Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan : – Kondisi saat dikaji  P Q R S T : B. Riwayat kesehatan lalu – Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami : – Imunisasi : – Kecelakaan yangpernah dialami : – Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : – Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : – Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) : C. Riwayat kesehatan keluarga – Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang : – Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional : – Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL – Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya : – Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri : – Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS : – Tanggapan klien tentang beban biaya RS : – Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL – Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya : – Support system dalam keluarga : – Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum klien – Tanda-tanda dari distress : – Penampilan dihubungkan dengan usia : – Ekspresi wajah, bicara, mood : – Berpakaian dan kebersihan umum : – Tinggi badan, BB, gaya berjalan : B. Tanda-tanda vital – Suhu : – Nadi : – Pernafasan : – Tekanan darah : C. Sistem pernafasan – Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara : – Leher : Pembesaran kelenjar, tumor – Dada • Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) : • Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi : • Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) : • Keadaan proxsesus xipoideus : • Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) : • Apakah ada suara nafas tambahan ? : – Apakah ada clubbing finger : D. Sistem kardiovaskuler – Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) : – Arteri carotis : – Tekanan vena jugularis : – Ukuran jantung : – Ictus cordis/apex : – Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) : – Capillary retilling time : E. Sistem perncernaan – Sklera (ikterus/tidak) : – Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) : – Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan lidah ) : – Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) : – Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) : – Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) : F. Sistem indra 1. Mata – Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga : – Visus (gunakan snellen card) : – Lapang pandang : 2. Hidung – Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan : – Sekret yang menghalangi penciuman : 3. Telinga – Keadan daun telinga, operasi telinga : – Kanal auditoris : – Membrana tympani : – Fungsi pendengaran : G. Sistem saraf 1. Fungsi cerebral a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) : b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : c. Bicara (ekspresive dan resiptive ) 2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : 3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : 4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : 5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : 6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : 7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) : H. Sistem muskuloskeletal 1. Kepala ( bentuk kepala ) : 2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : 3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) : 4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) : 5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : 6. Bahu : 7. Tangan : I. Sistem integumen – Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) : – Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam, texture ) : – Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) : J. Sistem endokrin – Kelenjar tiroid : – Percepatan pertumbuhan : – Gejala kreatinisme atau gigantisme : – Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : – Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) : – Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : K. Sistem perkemihan – Edema palpebra : – Moon face : – Edema anasarka : – Keadaan kandung kemih : – Nocturia, dysuria, kencing batu : – Penyakit hubungan sexual : L. Sistem reproduksi 1. Wanita – Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) : – Labia mayora dan minora : – Keadaan hymen : – Haid pertama : – Siklus haid : 2. Laki-laki – Keadaan gland penis (urethra) : – Testis (sudah turun/belum) : – Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : – Pertumbuhan jakun : – Perubahan suara : M. Sistem immun – Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : – Immunisasi : – Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : – Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi – Selera makan : – Menu makan dalam 24 jam : – Frekuensi makan dalam 24 jam : – Makanan yang disukai dan makanan pantangan : – Pembatasan pola makanan : – Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) : – Ritual sebelum makan : B. Cairan – Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam : – Frekuensi minum : – Kebutuhan cairan dalam 24 jam : C. Eliminasi ( BAB & BAK ) – Tempat pembuangan : – Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? : – Konsistensi : – Kesulitan dan cara menanganinya : – Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK : D. Istirahat Tidur – Apakah cepat tertidur : – Jam tidur (siang/malam) : – Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : – Apakah tidur secara rutin : E. Olahraga – Program olahraga tertentu : – Berapa lama melakukan dan jenisnya : – Perasaan setelah melakukan olahraga : F. Rokok / alkohol dan obat-obatan – Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ? – Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? : – Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? : – Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) : G. Personal hygiene – Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) : – Cuci rambut : – Gunting kuku : – Gosok gigi : H. Aktivitas / mobilitas fisik – Kegiatan sehari-hari : – Pengaturan jadwal harian : – Penggunaan alat bantu untuk aktivitas : – Kesulitan pergerakan tubuh : I. Rekreasi – Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? : – Berapa banyak waktu luang ? : – Apakah puas setelah rekreasi ? : – Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? : – Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :

VIII. TEST DIAGNOSTIK – Laboratorium (tulis nilai normalnya) : – Ro foto : – CT Scan : – MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Tinggalkan sebuah Komentar »

Belum ada komentar.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Blog di WordPress.com.

%d blogger menyukai ini: